便秘和排便障碍

　　肠功能障碍是常见的，可能是由于几个原因，包括结肠运输缓慢和排便阻塞。与这些情况相关的解剖和病理生理变化是不同的，往往不完全了解，在许多情况下，治疗结果有限。患者有各种各样的抱怨，之前曾尝试过多的非处方药来缓解症状。医生需要一种有组织的方法来最佳地管理这些病人。在过去的几年里，随着放射学和肛肠生理学研究的增加，我们对排便这一复杂过程的理解有所改善，从而改善了治疗结果。

　　肠功能障碍是常见的，可能有几个原因。便秘可能与结肠运输或排便有关。排便是从直肠排出粪便的正常过程。它涉及胃肠道正常运动、直肠收缩功能、盆底肌肉组织协调和肛门括约肌放松机制的复杂相互作用。

　　阻塞性排便有时对病人来说很麻烦，甚至对最有经验的临床医生来说也很难处理。梗阻性排便发生的解剖学和病理生理变化各不相同，常常不能完全理解，在许多情况下没有理想的结果。患者通常会出现便秘的普遍症状，并曾尝试过多的非处方药物来缓解症状。患者经常使用泻药、栓剂或灌肠剂来缓解症状，但有时效果有限。

　　医生需要有一个有组织的方法来最好地管理这些病人。在过去的几年里，我们对便秘和排便的复杂过程的理解有所改善，随着放射学和直肠肛管生理学研究的增加，治疗结果也得到了改善。

　　一、便秘

　　便秘是初级保健医生和结直肠外科医生最常见的问题之一，仅每年就有200多万人次就诊。虽然便秘通常被描述为一种单独的病理状态，但它也可能是其他疾病过程、药物治疗或饮食习惯不足的症状。然而，便秘有时没有明确的原因，然后被称为特发性或功能性便秘。

　　从广义上讲，便秘可分为正常运输便秘(通常与肠易激综合征并存)、排便障碍或慢运输便秘。这些条件可以单独出现，也可以共存。通常很难预测哪些病人有孤立的或伴随的病理。例如，有茴香的病人的便秘率与没有茴香的病人相当，尽管前者可能增加了对便秘症状的认识

　　在正常传输型便秘中，肠神经元和胃肠道肌肉的协调是正常的，粪便在小肠和大肠中移动没有问题。然而，排便困难，呈颗粒状，往往难以排出。患者经常抱怨腹胀和腹痛，有时可能伴有便秘和腹泻。

　　有7%的成年人有排便障碍，而只有25%的慢性便秘患者有排便障碍。梗阻性叛变常与解剖异常有关，如直肠前突、直肠内脱垂和直肠溃疡。患者可能无法协调肠道运动与盆底肌肉产生正常的排便。这种不正常的协调导致盆底肌肉在排空直肠时不能得到充分的放松或反常的收缩。正常情况下，肛门直肠角由耻骨直肠肌强直收缩维持，肛门括约肌闭合。在排便时，耻骨直肠肌通常会放松，拉直肛门直肠角，随着肛门括约肌的放松，方便排便。这些部件的任何一个失效都可能导致大便排泄困难。病人本质上有功能性出口梗阻，需要过度用力才能有肠蠕动，并有部分或不完全排空的感觉。

　　在慢传输型便秘中，胃肠道动力下降导致肿块运动频率降低。正常结肠运动的特点是节段性和更高的振幅收缩，推动内容物向前，同时促进水分和营养物质的吸收。起搏器细胞，Cajal的间质细胞，在结肠内调节这一过程。慢传输型便秘被认为是由于较少的肠起搏器细胞或肠神经元，6，但这是有争议的。患者缺乏排便的欲望，即使使用了多种泻药，有时也会在排便间隙持续数天甚至数周。

　　2006年5月，罗马协调委员会发布了最新的罗马III便秘标准。根据这份报告，在确诊前的最后3个月里，便秘的症状至少需要每月出现3天或3天以上。便秘的定义可能是排便困难或肠蠕动不频繁，或两者兼而有之。排便困难是由以下两种或两种以上症状所定义的，至少占25%的时间:大便紧张、结块或硬便、排便不完全的感觉、肛门直肠阻塞或阻塞的感觉，以及促进排便的手动操作。排便不频繁被定义为每周排便三次或少于三次。此外，患者可能有松散的粪便，很少出现不使用泻药，不能满足肠易激综合征的标准。

　　二、便秘的非手术治疗

　　对所有便秘患者的初步医疗管理包括确保摄入足够的液体和纤维。目前的建议包括每天补充25至30克纤维，每天摄入1至2升水或液体。其他生理盐水和刺激性泻药，如塞纳和聚乙二醇溶液，经常使用，症状有所改善。这种效果可能会随着时间的推移而恶化，可能是由于对肌间神经丛的损伤，长期使用仍有争议

　　对于正常运输或轻度慢运输便秘的患者，简单的饮食调整通常足以使肠道习惯正常化。患者应该被告知，这可能是一生的需要，他们可能需要偶尔服用泻药或灌肠。大多数病人可以用这种疗法得到有效的治疗。最后，临床医生应治疗任何已发现的代谢缺陷，如低钾血症、低镁血症或低钙血症，并在异常时控制血糖。

　　患有非松弛性或似是而非的耻骨直肠肌的患者在用力或Valsalva时不能适当地放松盆底。盆底运动和生物反馈已成为这些患者治疗的一个组成部分。患者通过一系列凯格尔式的练习，使用肛周肌电图或经肛门肌电图、超声波或测压仪，学会如何放松盆底。

　　对于生物反馈无反应的患者，其他二线治疗方法包括特加索罗、23种电刺激、24种顺行灌肠。